汶上縣人民政府 通知公告 2018年度申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)診、衛(wèi)生室所需提交材料

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1、《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》一式兩份；

2、申請(qǐng)報(bào)告：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、成立日期、工作人員、營(yíng)業(yè)面積、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)情況等和工作人員名單（含身份證號(hào)碼、現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)、從業(yè)資格證書(shū)號(hào)碼、參加社會(huì)保險(xiǎn)情況）等；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件,有對(duì)外服務(wù)資格的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要提供《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；

4、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；

5、《法人資格證書(shū)》或《組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)》副本及復(fù)印件；

6、醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)計(jì)量檢查合格證明材料；

7、上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

8、內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料；

9、全體員工參加社會(huì)保險(xiǎn)和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料。