汶上縣人民政府 通知公告 2018年度申請醫(yī)保定點門診、衛(wèi)生室所需提交材料

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1、《濟寧市基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構申請表》一式兩份；

2、申請報告：包括醫(yī)療機構基本情況、成立日期、工作人員、營業(yè)面積、服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費情況等和工作人員名單（含身份證號碼、現(xiàn)從事專業(yè)、從業(yè)資格證書號碼、參加社會保險情況）等；

3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件,有對外服務資格的軍隊醫(yī)療機構還要提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》副本及復印件；

4、營利性醫(yī)療機構提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件；

5、《法人資格證書》或《組織機構代碼證書》副本及復印件；

6、醫(yī)療儀器設備清單及質量技術監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料；

7、上一年度業(yè)務收支情況；

8、內部設置、醫(yī)務人員結構以及與醫(yī)療保險相適應的醫(yī)療服務管理制度等材料；

9、全體員工參加社會保險和繳納社會保險費的證明材料。