汶上縣人民政府 通知公告 濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

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濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
詳細(xì)地址
機(jī)構(gòu)代碼						法人代表
所有制形式						機(jī)構(gòu)類(lèi)別
醫(yī)院等級(jí)						郵政編碼
醫(yī)療機(jī)構(gòu)周?chē)t(yī)保定點(diǎn)情況
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)
聯(lián)系人						聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)						批準(zhǔn)時(shí)間
上年度業(yè)務(wù) 收入						使用面積
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成			總?cè)藬?shù)	高級(jí)職務(wù)			中級(jí)職稱	初級(jí)職稱		參加社會(huì)保險(xiǎn)情況
	醫(yī)生
	護(hù)士
	醫(yī)護(hù)人員
	其他人員
	合計(jì)

 

科室設(shè)置及病床數(shù)	科室	床位數(shù)	科室		床位數(shù)	科室	床位數(shù)
申請(qǐng)內(nèi)容	（申請(qǐng)單位印章）   法人代表簽字：                                    年  月  日
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：   （印章）                           年  月  日				人力資源社會(huì)保障部門(mén)審查意見(jiàn)：   （印章）    年  月  日

 

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