濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | ||||||||||
詳細(xì)地址 | ||||||||||
機(jī)構(gòu)代碼 | 法人代表 | |||||||||
所有制形式 | 機(jī)構(gòu)類別 | |||||||||
醫(yī)院等級 | 郵政編碼 | |||||||||
醫(yī)療機(jī)構(gòu)周圍醫(yī)保定點(diǎn)情況 | ||||||||||
基本醫(yī)療保險管理部門 | ||||||||||
聯(lián)系人 | 聯(lián)系電話 | |||||||||
執(zhí)業(yè)許可證號 | 批準(zhǔn)時間 | |||||||||
上年度業(yè)務(wù) 收入 | 使用面積 | |||||||||
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成 | 總?cè)藬?shù) | 高級職務(wù) | 中級職稱 | 初級職稱 | 參加社會保險情況 | |||||
醫(yī)生 | ||||||||||
護(hù)士 | ||||||||||
醫(yī)護(hù)人員 | ||||||||||
其他人員 | ||||||||||
合計 | ||||||||||
科室設(shè)置及病床數(shù) | 科室 | 床位數(shù) | 科室 | 床位數(shù) | 科室 | 床位數(shù) | |
申請內(nèi)容 |
（申請單位印章） 法人代表簽字： 年 月 日 | ||||||
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查意見：
（印章） 年 月 日 | 人力資源社會保障部門審查意見：
（印章） 年 月 日 | ||||||
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